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西安市第一医院2018年新农合政策培训资料

西安市第一医院2018年新农合政策培训资料 
 
  • 补偿模式
全市统一为以住院统筹补偿为主,兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。
二、住院补偿内容:
  市合疗(长安、周至、蓝田、户县、未央、雁塔、西咸、阎良、灞桥、临潼、高陵、港务区)  
省合疗
起付线 2000 3000
(14周岁以下包含14、五官科按同级起付线的70%执行)
报销比例 65%
(18周岁以下包含18报销比例70%;80岁以上80%,90岁以上90%)
55%
(80岁以上80%,90岁以上90%)
 
转诊要求
5岁以下65岁以上不需转诊,五官科(含眼科)不需转诊,无转诊报销比例下调30% 5岁以下儿童,65岁以上老人,孕产妇不需转诊;急、危、重症患者不需转诊。
 
外伤
外伤病例实行先公示、后补偿,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任的,不予补偿  
统一回统筹地新农合经办机构按规定程序审核结报
出院送账材料 总清单、诊断证明、自费协议、整套病例(患者自印) 总清单、自费协议、病案首页、入院记录
单病种
备注:省合疗患者乙类(乙限)药品患者先自付10%后按正常比例报销,检查、化验、治疗费用单价≥150元患者先自付30%后按正常比例报销,需填写患者自费协议书。
三、 “一站式”即时结算
1、参合患者办理出院时,合疗办通过“一站式”结算系统,根据“保险在先、救助在后”的原则,按照新农合、大病保险、民政医疗救助的顺序即时结算患者住院费用,患者只需缴纳自付部分,结算单上同时体现新农合、大病报销、民政医疗救助报销费用金额。
2、参合患者中农村贫困人员(含建档立卡、特困供养、低保对象),持本人有效身份证件、新 农合合疗证,符合转诊规范的持转诊单,贫困人员持扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明(证件)办理入院手续。入院时与医院签订“先诊疗、后付费”协议后,无需缴纳住院押金
注:各科室要严格落实相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格控制贫困参合患者目录外诊疗、用药和费用总额,非合规费用限定在8%以内,超出部分由科室承担。全省所有新农合协议医疗机构在收治贫困人口时,三级医院非合规费用不得超过8%,超出部分均由医疗机构承担。
所有明确不纳入新农合报销范围的诊疗、药品、耗材、检查、检验等项目所产生的医疗费用,均为非合规费用
四、特殊情况的补偿
1、院前抢救费用补偿:同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室 (含门诊死亡病历 )产 生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿 范围,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。
2、院前门诊检查补偿:同一定点医院住院前三天门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者,其 门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。
3、院外检查补偿:住院期间,因 本院不具备条件,经本院同意并按要求填写《西安市 XX区 (县 )城乡居民院外大型检查申请单》在被申请医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
五、其它
1、恶性肿瘤放化疗的补偿:恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的,只设一次起付线,后续放、化疗时不再设置起付线。
2、结核病、精神病补偿:普通结核病住院病人,在三级综合(专科)定 点医院报销比例提高到 70%;三级综合 (专科 )定点医院精神类疾病住院患者起付线 500元 ,报销 比例仍执行三级医院标准。
3、中药汤剂和针灸治疗项目的补偿:在各级定点医疗机构住院时,给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用,补偿比例提高 5%。
4、 “ 特殊卫生材料” 指《陕西省医疗服务项目价格 (2011年12月版 )中 及经物价部门确认的特殊卫生材料,特殊卫生材料应首选国产产品。 单价低于 5000元 (含 5000元 )的 ,纳入补偿范围,按规定 比例补偿;单价在 5000元 以上的超出部分,个人自付50%后 ,剩余部分纳入补偿范围,按规定 比例补偿。使用特殊卫生材料应事先告知,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入补偿范围。
5、全血 、成份血 、生物制品:使用全血、成份血及《西安市基本医疗 (工伤生育)保险药品目录 (201年版)内的生物制品,纳入补偿范围,按照同级定点医疗机构报销比例执行。
6、特殊检查的报销办法:特殊检查费用全部纳入新农合补偿范围,按 规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在 150元 以上 (不含150元)的医疗检查项目,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入补偿范围。
六、住院统筹不予报销范围
(一)不予报销的项目
1、《 陕西省医疗服务项 目价格 (2011年12月版 )和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目;
2、《西安市基本医疗 (工伤生育 )保险药品目录 (2011年版)及新农合相关补充规定外的药品的费用;
3、在非定点医疗机构诊疗所发生的费用 (急诊、急救除外 );
4、应当由第三方承担的医疗费用 ;
5、自残、自杀、性病 (艾滋病除外 )所引发的医疗费用;
6、违反国家相关法律、法规、规定造成伤害所发生的费用;
7、各级医保管理机构、卫生行政部门规定的不予报销的其他费
用。
(二)《陕西省医疗服务项目价格 (2011年 12月版)》中不子报销的费用
1、不予报销费用的综合医疗服务类项目。
(1)挂号费、体检费、院外会诊费等;
(2)超标准床位费;
(3)救护车费、取暖费、空调降温费、独立卫生间加收;
(4)基本公共卫生服务项目;
(5)尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理 (包括死婴处理 )费 。
2、不予报销的医技、 临床诊疗类项目。
(1)尸体化学防腐处理费;
(2)眼镜配置费;
(3)口腔美容修复术的费用,如 牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用 ;
(4)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、 肝移植外的其他器官或组织移植的费用 ;
(5)保健性的营养疗法的费用 ;
(6)眼科准分子激光治疗仪的的治疗费用。
3.不予报销的诊疗设备、材料。
(1)义 眼、义齿、义肢等康复型器具的费用 ;
(2)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:各种家用检测治疗仪、磁疗用品的费用;
(3)埋藏式自动复律除颤器 (ICD)的 费用 ;
(4)镇痛泵、微量泵、输液泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用 ;
(5)各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用 ;
(6)各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。
4,不予报销的其它诊疗项目。
(1)各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形 (斜视、脊柱侧弯、 “x” 形腿、“o” 形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外)等项目的费用,如 重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥、臭汗症、副乳等项目的费用 ;
(2)性功能障碍和各种不育(孕 )症的诊疗费用及计划生育手术的费用。计划生育手术指:安放、摘取宫内节育器;结扎输精管、输卵管;人 工终止妊娠术;输精管、输卵管复通术等手术;
(3)毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。
七、规范报销票据报销手续
1、规范新农合报销票据。各定点医疗机构住院、门诊(门诊统筹及门诊慢性病 )报销票据要求统一上报有财务部门监制章 “收据联” 或税务部门监制章 “发票联” 作为唯一合法的补助凭证。发票样式发生变化时,收 取有监制章的为准。
2、明确住院分娩报销手续。 根据《陕西省人口与计划生育条例》和西安市生育登记的相关办法,生 育两孩以内的住院分娩参合患者,需 要在镇街卫生计生部门进行生育登记,凭生育登记号正常报销;符合再生育条件的,提供 《再生育证》,纳入正常报销范围。
3、明确出院带药。对确因病情需要出院带药的合疗患者,一般疾病规定三日量,慢性病规定七日量。
4、除特殊情况外,同一病种在同一定点医疗机构住院间隔时间需达到两周方可再次住院。
5、技术转诊单使用统一的 “陕西省城乡居民省内异地就医就医联网结报转诊单”。